中医读书会第2568期
每天一期，陪伴中医师成长
一、引言：本文是宋百善先生《金匮要略》妇科病三篇的开篇，讲到如何判断怀孕，如何分辨是妊娠还是宫瘀？如果是妊娠吃什么可以保胎？如果是宫瘀用什么治疗方法？宋先生在开篇提到我国每年有1000万不孕不育患者，我们民族传宗接代的本能正在丧失，这实在令人震惊。而且我们身边难以怀孕的人也确实在增加。期待宋先生对妇科病的全解。（编辑/鞠叶、王超）
玲兰·临床直言金匮·第91讲
作者：宋柏山
从今天开始，我们正式开始学习妇女篇三章，今天我们先学习第20章：妇女妊娠病脉象与治法。
在中国，目前大约有14亿人口，其中育龄妇女或夫妇有2.3亿。育龄妇女是指育龄妇女。但是我们当中有很多人都患有不孕不育症，不孕不育的统计数字是每年1000万，这个数字令人震惊。我们先不管它形成的原因，很明显，我们每年有1000万人失去了传宗接代的本能。因此，我们需要认真研究一下妇科疾病的三篇文章。
我们第一篇文章讲了怀孕，如何判断怀孕，到底是不是怀孕，有没有假孕，应该怎么处理，怀孕之后，如果出现胎儿窘迫或者先兆流产，应该怎么处理，如果出现早产或者先兆流产，应该怎么保胎？或者如果患者顺应性好的话，会按月保胎。如何保证母子双方的安全，保证胎儿健康顺利成长甚至分娩，我们在这篇文章中都给出了详细的解答。怀孕期间的恶心呕吐，也就是怀孕第二到第三个月最容易出现的呕吐，我们应该怎么治疗？怀孕之后出现水肿怎么办？小便不出来了怎么办？治疗方法有哪些，所以我们很有必要认真的去学习一下这篇文章的内容。
我们《伤寒论》和《金匮要略》里的方子是最实用、最可重复、最有效的，当然我们后世还有很多当代的方子也是很有效的，这里就提一下。
我们先来看原文的第一部分：
我们来解读一下原文，我们来到以桂枝汤为主治的部分，分成一段，然后讲治疗不当，误诊。
“师说：妇人脉正，阴脉弱，则口渴，不能食，不寒不热。”什么意思呢？我们发现，育龄妇女正常怀孕的脉象应该是滑数，至少是稍快的。滑数的脉象一定是怀孕了，但是我们发现的这位妇女的脉象是比较正常的。假设是阴脉，什么是阴脉？我们以关为分水岭，关之前的寸为阳，关之后的尺为阴。就是说尺脉弱，没有滑数的脉象。如果妇女口渴，不能食，不思饮食，没有寒热，也没有外感，其实还有另外一个症状，背冷，大便干燥，面色萎黄，这就叫怀孕。
特别是已婚女性，如果有这个症状，就要警惕怀孕了。这里我举个例子，一个40多岁的中年妇女来找我看病，说浑身不舒服，不想吃饭，口干舌燥，但是口渴不明显，就是有点口渴，脉象正常，脉滑不明显，但是我以为她怀孕了。
因为育龄妇女来找我们治疗的时候，我们一定要警惕，如果自己不能确诊，可以让她做妊娠试纸或者B超，一定要排除怀孕再开药，不然她自己都不知道怀孕了，她来找你的时候你也不知道，你等会儿给她开药的话，她会给你添麻烦，你开的药有副作用的话，她会折磨你。所以一定要警惕，就近看病没事，因为周围都是熟悉的人，如果是陌生人在大城市看病，我们一定要警惕，一定要排除怀孕。
那我们继续吧。中年妇女来找我，我给她把脉，看她像是怀孕了，没什么大碍。她说没有，月经推迟了，我以前也经常推迟。我说我不建议你开药。她说没怀孕。我说这样吧，你别去检查了。我说我给你开点调理气血的药，如果真的怀孕了，也不会有什么危害，也不会伤害到胎儿。她说你放心，不可能怀孕的，就断断续续的吃药。不到三个月，我说我很清楚了。我说你怀孕了，我不能再给你开药了，我给你开点稳胎的药。我说你看你这身形变了，肚子明显凸出来了，我说你还是去妇幼医院检查一下吧，如果没有怀孕，我们按闭经处理。 她去了才知道怀孕五个月了，怎么办？我说不行，我们只救人不杀人，你这种情况，留不留，你自己看着办吧，作为中医，这也是一个忌讳。
我父亲在世的时候，经常教育我，不能杀生，哪怕是胎儿，也不能杀生。如果西医做引产，或者刮宫，或者药流，流产不彻底，我们中医可以治疗。我们有很多方法可以清宫，但是直接引产我就不告诉你们了，因为我不想传授这个知识，也不想害了别人。我们中医是善良的医。
我们刚才讲了，一个女人可能结婚很多年都没有怀孕，结果就口渴，吃不下饭，大便干燥，腰冷，我们家属和医生都不认为她怀孕了，因为她脉搏弱或者平，导致误诊漏治。
我们来看下面的原文：“按理说，这些症状应该在怀孕第六十天出现。”什么意思呢？按理说，在怀孕第六十天，也就是两个月的时候，妇女就会出现口渴、食欲不振、后背发凉、大便干燥等症状。如果我们家属忽视了，医生诊断不准，就会误治。如果医生治错了，过了一个月又出现呕吐、腹泻的情况，妇女就要终止妊娠了。到时候胎儿就很难保住了。
因此我们强调提前诊断妊娠的重要性。这一段很多解经者，特别是《医宗金鉴》都认为，如果不是外感，没有寒热，还是要用桂枝汤。这显然是错误的，但我个人觉得这是非常正确的。而且从临床实践中，我们得出桂枝汤是非常有用的方剂，特别是对于妊娠两个月左右的维持。
为什么桂枝汤可以安胎呢？桂枝汤可以调和阴阳，这是它最重要的作用。阴阳平衡了，神就好了。特别是孕妇，不能乱用药，一定要用平衡的药，而且我们桂枝汤是补药方，非常明确的补药方。我们从多年的临床实践中总结出来，桂枝汤对安胎也是非常有效的。
母子汤也是保胎的常用药方，我们在老家的时候，农村人比较淳朴，发现她怀孕了，就给她喝了三剂保胎无忧饮，之后每个月都喝两剂，直到她生完孩子，这样孩子和大人都平安，很有用。
但现在有一个问题，我们现在的认识还很有限，知道药有毒，很多人都有妊娠反应，但是不敢用，用了病人又会怀疑药有没有毒副作用，会不会造成胎儿畸形，我们害怕得不敢开药，结果只能给朋友和朋友的妻子开药，让他们维持妊娠，调整妊娠反应，这就是社会的悲哀。我们中医源于自然，又回归自然，我们的药有寒热温凉四性，我们人体生病的时候，也是寒热温凉的，我们选药的时候，热用寒治，寒用热治，达到阴阳平衡，精神就好了，这才是治病。
其实调和阴阳，就好比人渴了，我们中医师就给他水喝，人饿了，就给他干粮或者馒头，这就是中药，能有什么毒呢？只要治对了病，就没有毒。我相信我们的医生，特别是我们的学员，听了我们的课，也知道药的用量，基本上不会用错药。
我们来看原文的第二部分：
所以我们的原文有好几种意思，后世也有过争议，我们根据自己的理解给大家解释一下。
这段原文有三层意思：第一，假孕是一种症状，症状是一种疾病，症状就是血瘀；第二，诊断怀孕，什么样的情况才算怀孕。还有什么情况呢？衃，衃病。衃在古代也是一种病，是血瘀引起的疾病，跟前面的症状稍有不同。最后讲解了，这种情况，症状或者衃，我们用桂枝茯苓丸治疗。
我们先来看第一段的原文：“该女子有久病”，就是说这个女病人已经久病血瘀，老血瘀，她月经还没来三个月，月经两个多月就失忆了，不到三个月，她突然出现经血不断，也就是经血不尽，而此时又出现肚脐以上出现胎动的情况，我们医生就诊断为久病了。
这个不是怀孕了，用现代语言怎么说呢？就是说育龄妇女一般都有血瘀的问题，可能出现皮肤指甲脱位，舌下静脉淤血，停经两个多月了。我们觉得可能是怀孕了，突然出血，连续出血，为什么肚脐上有胎动呢？我们先说一下，怀孕两个多月应该没有胎动的，为什么这个时候肚脐上有胎动呢？这个胎动是假的。
因为这个女病人平时就是血瘀的，突然月经停了，然后又来了，甚至月经一直不来。那这是什么情况呢？就是血瘀的表现。经血一动，气就动，所以肚脐就会跳动。但是这个不是怀孕，不是慢性病。
那么什么才是真正的怀孕呢？我们下面来看原文《怀孕六个月的胎动》。怀孕六个月的时候，应该会有胎动，临床上一般是怀孕五到六个月的时候胎儿就会动，前三个月月经规律，停经前三个月月经顺畅，准时来潮，这种情况下，我们诊断为有胎动，也就是怀孕了。
我们通过这两段话来区分症状和真正的怀孕。
下面这段话怎么说的？“经血若过了三个月而停止，就叫衃，若血不止，是症候未除。”这里的血，是指月经一直来，然后突然停止了，能诊断为怀孕吗？不是的，这是衃，是瘀血凝结。为什么经血不止呢？因为身体里有瘀血块，没有治疗和消除。所以要从化瘀入手治疗。我们选的方子是桂枝茯苓丸。
我们的桂枝茯苓丸也可以治疗血瘀引起的胎动障碍，但是前提是你要准确判断，而且桂枝茯苓丸的剂量要小，我们用的是常用剂量的三分之一，以活血化瘀，安胎为目的。
如果要去瘀，特别是妇科瘀血，中药方剂中首选桂枝茯苓丸，血瘀证我们以前也讲过，比如下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，但这里都不适合。
我们先来看一下桂枝茯苓丸的方子：
我们这个桂枝茯苓丸的组成很简单，就是桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等份，那么我们这个方剂的组成是什么意思呢？
它的意思就是说我们的小腹和子宫比较虚寒，所以就导致了血瘀。那么我们如果要治疗宫寒的话，就得把心火引入到子宫和小肠里面去。我们知道心属阳，主火。那用什么药呢？当然是用桂枝了。寒瘀不但会导致血瘀，还会导致水瘀，这时候我们就会用茯苓了，如果有血瘀的话，我们就会用牡丹皮和桃仁，这就是经方常用的配伍了。我们的子宫在小腹的位置，就像我们说的，如果小腹有病的话，我们就会用芍药了。所以桂枝茯苓丸就是正确的选择。
临床上可以按照等量比例配伍，我个人是各用15克，煎服。如果我们妇科有胞宫瘀阻证，单纯用桂枝茯苓丸，会有什么效果呢？效果不理想，而且疗程很长。有什么办法可以增加桂枝茯苓丸的疗效呢？我们还需要温补小腹的阳气，所以我们在桂枝茯苓丸里加入了生附子和生硫磺。
一般情况下，生附子要加10到15克，要先煎，生附子用水煎，一般情况下要煎三个小时，再放入其他药再煎，煎好半个小时后就可以取出来了，这个过程中不能加冷水，如果觉得水不够，就在旁边放个水壶，发现水不够烧开，就可以加了。生附子要用多少呢？用6克，煎三次的话，就分三次服用，煎两次的话，就分两次服用。这样，祛症去积的效果，比单用桂枝茯苓丸要好，事实证明这个药更有效。在临床上，这个方子可以治疗妇科子宫肌瘤，一些卵巢肿块，甚至肿瘤。好了，今天的课就到这里吧。 谢谢大家，下次再见。