现将《巴彦淖尔市完善大病、重大疾病医疗保障和救助制度实施细则》印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。
2024 年 11 月 26 日
（本文件已公开发布）
巴彦淖尔市完善大病、特大疾病医疗保险救助制度实施细则
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《国务院办公厅关于完善重大疾病医疗保障和救助制度的意见》（国办发〔2024〕42号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于完善重大疾病医疗保障和救助制度的实施意见》（内政办发〔2024〕41号）精神，完善医疗保险制度，制定本实施细则。
第二条 完善大病医疗保障和救助制度，目的是强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三级制度）综合保障，合理确定困难群众医疗保障待遇标准，建立健全预防和化解因病致贫、因病返贫的长效机制，推动三级制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协调发展，加快构建多层次医疗保障体系。
第三条 本规定适用于全市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。
第二章 完善三级综合保障体系
第四条 各级政府要发挥牵头作用、承担主体责任，严格落实依法全民参保要求，统筹协调上下级关系，加强部门协调考核，建立困难群众全覆盖工作机制。医疗保障部门要完善与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、乡村振兴、税务、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对，完善基本医疗保险参保长效机制，掌握本市外本地常住人口和铁路等整体跨区域外来参保人口参保需求信息和变化情况，灵活调整救助对象参保和支付方式，实现各类人员及时参保，确保本市基本医疗保险参保率稳定在95%以上；确保困难群众参保率达到100%。
第五条 纳入监测范围并经有关部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和容易返贫的农牧区，应当按照规定给予医疗救助。因医疗费用高昂，家庭基本生活严重困难的重病患者（以下称因病致贫重病患者，一般指有当地户籍，家庭人均年收入低于当地上年度城乡居民人均可支配收入，且家庭人均收入扣除基本医疗保险、大病保险等支付的个人医疗费用后，低于当地最低生活保障标准1.5倍，家庭财产状况符合有关规定的重病患者）应当根据实际情况给予一定救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按照因病致贫重病患者给予医疗救助。 有关部门要加强信息共享，建立及时准确识别救助对象机制，准确确定医疗救助范围，确保医疗救助公平覆盖困难职工和医疗费用负担较高的城乡居民。
第六条 医疗救助基金对孤儿、特困人员全额补助，对纳入监测范围的低保对象和农村牧区返贫易困人员，按现行全市居民个人医疗保险缴费标准的50%定额补助。对具有多种特殊身份的困难人员，按照“先高后低”的原则享受参保补贴，防止重复补贴。
第七条 按照统一政策、统一征集支出、一体化管理服务的标准，全面推行医疗救助市级统筹。除国家和自治区安排的医疗救助补助资金外，每年医疗救助资金缺口部分由市、旗、县、区按照2：8的比例承担，强化各级政府投入保障责任。不断拓宽筹资渠道，通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金。
第八条 医疗救助基金主要用于支付受助人员在定点医疗机构住院治疗费用、慢性病长期用药费用或者重大、重病长期门诊治疗费用。基本医疗保险、重大疾病保险自付额以下保险政策范围内的个人自付费用，按规定纳入医疗救助。医疗救助基金支付范围必须符合国家、自治区关于基本医疗保险支付范围的规定。
第九条 严格执行基本医疗保险制度、基本政策、基金支付范围和支付标准，优化基金支出结构，强化三级制度保障。
（一）基本医疗保险。稳定基本医疗保险住院待遇水平，规范乙类药品自付比例：参保职工按5%、参保城乡居民按10%支付；不断完善职工和居民门诊保障政策措施。
（二）城乡居民大病保险。城乡居民大病保险起付线为1.4万元，保单范围内缴费比例不低于80%，最高缴费限额为30万元。特困人员、孤儿、低收入人员大病保险起付线在城乡居民大病保险起付线（1.4万元）基础上降低50%，缴费比例提高5个百分点，不设最高缴费限额。大病保险减负功能不断增强。
（三）医疗救助。强化医疗救助底线保障功能。对参保患者在政策范围内的慢性病、特殊疾病住院和门诊治疗所产生的医疗费用，个人按照基本医疗保险和大病保险缴费后的费用比例承担，特困人员给予全额救助；低收入人群、孤儿按70%给予救助；纳入监测范围的低收入人群边缘家庭成员和容易返贫的农牧区人员，免赔标准按上年度全市居民人均可支配收入的7%设定，因病致贫的重病患者和其他困难人员免赔标准按上年度全市居民人均可支配收入的20%设定。超过免赔标准者，按60%给予救助。 医疗救助年度支付限额为5万元，对具有多重身份的困难群众，按照“高不低”原则给予救助，不得重复享受待遇。对新认定的参保救助对象，可在申请困难群众身份前12个月内给予救助其发生的医疗费用，不断强化三级制度综合保障功能。
门诊、住院救助年度救助限额相同，加大慢性病、特殊疾病住院、门诊救助力度。对自治区内规范转诊、就医的人员，经三项制度综合保障后，政策范围内个人负担仍较重的，给予优惠救助：优惠救助起付额为1.4万元，起付额以上部分政策范围内费用给予70%补助，最高30万元。
第十条 基本医疗保险、大病保险等支付年度医疗费用后，个人累计负担超过本市上年度农牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监控；个人累计负担超过本市上年度农牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病致贫监控。对最低生活保障边缘家庭成员和容易返贫、脱贫的农牧区人员，在缴纳基本医疗保险、大病保险等费用后，个人年度医疗费用支出仍然较重的，进行重点监控，及时预警。 医保、乡村振兴、民政、卫生健康、残联等有关部门要加强协调配合，做好风险评估和处置，加强困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享，对医疗救助对象信息实行动态管理。
第十一条 低收入、特困人员、孤儿经有关部门认定后，可直接获得医疗救助。低收入边缘家庭和容易返贫的农牧区成员、因病致贫的重病患者以及经有关部门认定的其他困难群众，可向各级医保经办机构提出医疗救助申请。医保经办机构与有关部门确认人员信息后，可按流程给予救助。引导社会力量参与救助，加强医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施。可根据救助对象实际情况，采取“一对一座谈”方式，精准开展分层分类救助。各旗县区要发动基层干部，依托基层医疗卫生机构，解读政策、委托救助申请，及时主动救助困难群众。
第十二条 做好基层医疗和规范转诊工作，促进医疗救助对象合理有序就医。定点医疗机构要明确诊疗方案，二级及以下定点医疗机构非目录费用占比控制在5%以内，三级定点医疗机构非目录费用占比控制在10%以内，杜绝不合理医疗费用，努力减轻救助对象医疗费用负担。对经基层医疗转诊至市内定点医疗机构的低收入救助对象、特困人员，在市内定点医疗机构住院治疗，实行“先诊后付”政策，免收其住院押金。做好救助对象异地转诊登记备案和医疗结算工作。对按规定转诊的救助对象，执行户籍地救助标准。对未按规定转诊的救助对象，发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。
第十三条 统一全市医疗救助管理服务流程和服务事项清单，提供救助对象信息共享互认、补助参保、待遇支付等服务。依托统一的医疗保障信息平台，加强数据管理，整合医疗救助和基本医保服务，全面提升医疗救助结算管理水平。统一医保协议管理，将医疗救助管理服务内容纳入协议范围，完善协议执行绩效考核办法，明确医疗标准、服务质量、费用控制等绩效考核指标，加强日常监督检查，强化定点医疗机构费用控制主体责任。加强医疗救助资金监管，保持打击诈骗骗保的高压态势，完善事前预警、事中预警、事后监管的一体化智能监控系统。做好审计复核工作，对提供医疗救助服务的定点医疗机构实施重点监控，确保资金安全、高效、合理使用。 推动推行“一站式”服务和“一窗式”办理，提高落户服务便捷度。
第三章 建立多层次医疗保障体系
第十四条 支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管理，引导医疗互助健康发展。充分发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，支持商业健康保险发展，将医疗新技术、新药品、新设备应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构开发与基本医疗保险衔接的商业健康保险产品，更好弥补基本医疗保险不支付的费用。
第十五条 根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善救助等资源，实行综合保障。建立慈善参与激励机制，实施相应税收优惠、费用减免等政策。鼓励慈善组织等社会组织设立重大疾病救助项目，发挥补充救助作用。充分发挥互联网公众募捐信息平台作用，规范信息发布，加大宣传力度，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。
第四章 组织实施
第十六条 坚持党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重大疾病工作机制。把困难群众重大疾病医疗救助底线保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入各级政府和有关部门工作政绩考核体系。各旗县区政府要落实主体责任，结合医保待遇清单制度，规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展，确保政策落到实处、惠及群众。市医保局将在2024年底前牵头开展实施评估工作，进一步完善重大疾病医疗保障救助制度。
第十七条 完善部门间信息共享机制，加强医疗保障、社会救助、医药卫生体制政策和经办服务的统筹协调。医疗保障部门应当统筹安排医疗保险和医疗救助制度改革管理，落实医疗保障政策。民政部门应当做好低收入人群、特困人群、低收入边缘家庭成员等救助对象认定工作，加强与社会救助对接，会同有关部门做好因病致贫、重病患者信息认定共享工作，支持慈善救助发展。财政部门应当按规定给予资金支持。卫生健康部门应当加强医疗机构行业管理，规范诊疗路径，推行分级诊疗。税务部门应当做好基本医疗保险费征缴工作，与医保部门密切配合，优化医保经办、支付业务流程，提供便捷高效的服务。 银保监部门要加强承办大病保险的保险机构行业监管，指导保险机构支持困难群众，简化理赔程序，开辟绿色通道，确保困难群众及时便捷享受待遇。乡村振兴部门要加强防止返贫动态监测，重点对脱贫不稳定家庭、濒临贫困家庭、突发严重困难家庭等重点群体进行动态监测和帮扶，并及时共享信息。工会要充分发挥困难职工帮扶机制作用，做好大病职工和符合条件的困难职工帮扶工作，积极支持职工医疗互助健康发展。公安、教育、残联等部门要配合医疗保障部门做好人员信息共享工作。
第十八条 落实保障医疗救助投入责任，科学制定医疗救助资金收支预算，全面推行预算绩效管理，加强绩效监测、评估和结果运用；加强预算执行监督，压实管理责任，确保医疗救助资金安全运行，提高救助资金使用效益。
第十九条 加强基层医疗保障管理队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力，做好相应保障。建立覆盖全市各旗、县、苏木、乡镇（街道）、嘎查村（社区）的医疗保障服务网络。引入社会力量参与管理服务，大力推进医疗救助管理服务下沉，提高信息化和管理服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，打造一支综合素质高、作风优良、业务能力强的基层管理队伍。
第二十条 做好信息公开和新闻发布工作，把政策宣传融入工作始终，通过门户网站、微信等各种媒体向社会公布政策措施、工作动态，让参保人员了解最新内容，切实增强政策认知，增强群众的认同感、获得感、满意度。
第五章 附则
第二十一条 市医保部门会同财政部门根据医保基金收支、运行情况，按照自治区政策动态调整待遇标准，报市政府批准后实施。
第二十二条 本实施细则自2023年1月1日起施行。细则发布前的相关政策要求与本细则不一致的，以本细则为准。